新人ならこれは知っておいた方がいい?研修が始まって一番最初に困るのはカルテ?
一番最初に困るカルテの読み方!【基本編】

新人の頃に一番大事だと思った事はなんですか?

この質問を筆者の友人数名にきいてみました。
もちろん部署によって優先順位は変わりますが、器具や機械の名前を覚える、患者さんの容態をしる等の意見が多く、その中でも全員共通でいわれていたのが

「カルテをスラスラ読めるようになる!」

でした。

なぜカルテなのか?

なぜカルテなのか?それを質問した際に返ってきたのは

  • ドクターは基本すべて略語で書くことが多いので読めないと患者さんのケアができない。
  • 病院により同じアルファベットでも違う意味をさすことがあるので複数覚える必要がある。
  • 病棟によりけり必要な略語が違う為幅広い略語の知識が必要。

そしてなによりもカルテを読めないと何も始まらないので読み解く力は必須!
と口をそろえて言われました。

カルテを読める。それだけでもみんなより一歩先へ進めるかもしれません。
そのためにここではよく使われる覚えておいた方がいい略語【基本編】をご紹介していきます!

カルテでよく使われる覚えておいた方がいい略語【基本編】

カルテの書き方はSOAP方式です。
(S=主観的データ、O=客観的データ、A=評価、P=計画)
そこでよく使われるものは

  • 主訴=CC
  • 症状=Sx
  • 現病歴=PI
  • 既往歴=PH
  • 家族歴=FH
  • 体温=BT
  • 体重=BW
  • 血圧=BP
  • 心拍数=HR
  • 脈拍=PR
  • 呼吸数=RR

特に呼吸についてはLS(呼吸音)など複数略語があります。

人物

  • 医師=Dr
  • 看護師=NsまたはRN
  • 准看護師=LPNまたはPN
  • 認定看護師=CN
  • 保健師=PHN
  • 助産師=MW
  • 薬剤師=Ph

よく使われる用語

  • 高血圧=HT
  • 静脈注射=IV
  • 筋肉注射=IM
  • 点滴注射=DIV
  • アンプル=A
  • バイヤル=V
  • アイソレ=隔離

他にもさまざまな略語があります。
次回は実際に使えるようにテストを出題しようと思いますのでそれまでにいろいろとお勉強して100点満点を目指してください!

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